患者申出療養制度とは?対応商品一覧

患者申出療養制度を理解するためには「混合治療」について知る必要がある。

日本には保険制度があり、それらの範囲内で治療を行うのであれば、患者側は3割負担で済む。

だが、この保険制度で認められていない治療法は世界にごまんとあり、特に抗がん剤などは国内で承認されていないものが結構多い。

例えば、ある方がこの未承認の抗がん剤を使いたいと望んだとしよう。

患者申出療養制度が始まる前までは以下の3つの方法があった。

1 先進医療として認められている

2 製薬メーカーの治験プログラムがある

3 完全自費

1の場合、国から「保険適用ではないけど先進医療として認めますよ」という承認があるので、この先進医療を提供している病院へ行けば、この抗がん剤を使用することが出来る。

だが、この場合でも抗がん剤自体は自費である。

しかし、この抗がん剤以外の治療(入院管理や検査など)は保険適用が許されている。

これが俗にいう「混合治療」

保険適用外のものと、保険適用を「混合」するから、混合治療と言われる。

しかし、ややこしい話だが、原則的には混合治療は許可されていない。

大原則のルールとしては、

「日本人の治療は全て保険の範囲内で」

ということになっており、一部だけ保険適用外のものを使うようなことは、本当はダメなのである。

先進医療に関してだけ「例外的」に、保険適用との混合が許可されているだけで、本来であれば未承認の抗がん剤を使えば、それ以外の治療(入院、検査など)も全て自費となるのである。

2の治験の場合も、先進医療の特例と似ている。

治験は医学の進展のための実験と位置付けられているため、それをサポートする意味で、保険で賄える部分は保険を使うことが出来る。

また、治験の場合、薬は製薬メーカーから無料で提供されるので、費用はかなり抑えることが出来る。

そして最後の3。

使いたい未承認の抗がん剤が先進医療でもなく、治験プログラムの対象でもない場合だ。

これは完全に自費となる。

先に説明したように、抗がん剤だけでなく、通常の治療も全て自費。(先進医療のように、例外的な混合治療として認めれないため)

今まで3割負担だったものが10割負担、そこに抗がん剤の費用がのってくるので、数百万円、数千万円が必要になる。

以上が大原則のルールなのだが、2016年より「例外」が追加された。

それが「患者申出療養制度」である。

先の3のケースで、これが使える「可能性」がある。

患者が、ある治療法を試したいと申し出た時に、医師が「効果がある」、「安全性を担保出来る」と判断し、更には国の審査機関が許可した場合、先進医療と同じように「保険で出来るものは保険で」ということが許される。

この患者申出療養制度ができたため、保険会社でもそれらの保障が販売され始めている。

患者申出療養制度の適用となった場合でも、先に述べた通り治療そのもの(未承認の部分のみ。保険適用が可能な部分は保険)は自費なので、多額のお金がかかる。

そのリスクをカバーするもので、だいたいが、先進医療特約とセットにして「先進医療・患者申出療養特約」などという名前になっている。

内容も先進医療と同じように、実費2,000万円(実際にかかったお金)までとなっている。

なお、保険料については、現状ほとんどタダのようなもので、「先進医療特約だけ」と、「先進医療+患者申出療養制度」を比較してもでほとんど変わらない。

その理由は、患者申出療養制度の利用が極端に少ないから。

2016年から制度が始まり、既に5,6年が経過しているにも関わらず、10件程度しか認められていない。(審査が厳しく、またギャンブル的な治療は認めていないため、ほとんど却下されてしまう。そして申請書を作成する医師も「面倒臭い」のでやりたがらない)

保険会社からすれば「まあ、払う可能性はほとんどないだろ」と判断しているのだと思われる。

そのため、先進医療特約の「オマケ」のような形で、ほぼ無料で付けているのだろう。

今のところ、新しもの好きな一部の保険会社(アクサ生命とか)しか取り入れていないが、今後、患者申出療養制度の実施数が増えていけば、多くの保険会社が同様のオプションを用意すると思われる。

筆者の見解としては、今のところ「先進医療とセットになっているなら付けておけば?」という程度で、別にないならなくても良い。というスタンス。

筆者の契約者で、この患者申出療養制度の利用を検討していた方がいたが、実際には医師から「申請しても通る可能性はない」とやんわり断られていたので、この制度が定着するには相当な時間がかかりだろう。

現時点では優先度はかなり低いと思って良い。

患者申出療養制度に関する特約を用意している商品は以下の通り。

医療保険

アクサ生命 スマート・ケア ★★☆☆☆

T&Dフィナンシャル生命 家計にやさしい終身医療 ★★★☆☆

メディケア生命 新メディフィットA ★★★★☆

がん保険

FWD富士生命 がんベスト・ゴールド ★★★☆☆

メディケア生命 メディフィットがん保険 ★★★☆☆

SOMPOひまわり生命 がん保険 勇気のお守り ★★★★☆