緩和型医療保険 告知の疑問を解決!!

緩和型医療保険では、どこの保険会社でもおおよそ以下の3つを問われることが多い。

1 過去3ヶ月以内に医師から入院・手術・検査のいずれかを勧められたことがあるか?

2 過去2年以内に、病気やケガで入院、手術があるか?

3 過去5年以内に、がん、または上皮内がん、肝硬変、統合失調症、認知症、アルコール依存症で、医師の診察、検査、治療、投薬のいずれかをうけたことがあるか?

これらに対して、既に持病をお持ちの方から、

本当にこれに該当しなければ入れるのか?

と聞かれることがあるが、その答えは「YES」だ。

緩和型の医療保険に関しては、保険会社の質問が全てであり、わざわざ聞かれてもいないことを言う必要はない。

このコラムでは、緩和型医療の告知に関する様々な疑問にお答えしたい。

1 難病などでも入れるのか?

先の3つの質問に全て「NO(いいえ)」であれば、無論入れる。

保険会社の方から「がん、上皮内がん、肝硬変、統合失調症、認知症、アルコール依存症」と病名を指定しているのだから、これに該当しなければ入れる。

なお、アルコール依存症はダメなのに、ここで指定されていないということは薬物依存症の人は入れるの?という質問を頂くこともあるが、これも「入れる」

しかし、薬物依存については、別途約款にて「薬物依存による入院は支払い対象外(免責事由)」となっている。

そのため、薬物依存症の方が加入しても、薬物依存自体の治療や、オーバードーズなどによる入院は支払対象外となる可能性が高い。

だが、薬物のやりすぎで、肝臓を壊したり、脳に障害をおって入院した場合、医師が発行する診断書(保険会社に提出するもの)には、あくまで肝臓や脳の病名が記載され、それが「薬物によるもの」とは書かないことの方が多い(断定は出来ないため)

そうなると、おそらくは普通に支払われると思う。

2 毎月診察を受け、薬を貰っているが入れるか?

これ、勘違いしている人が多い。

問1で聞かれているのは、過去3ヶ月以内に「入院・手術・検査を勧められたことがあるか?」というもので、ここに診察や投薬などは含まれない。

そのため、高血圧や糖尿病などの生活習慣病で、定期的に薬を貰っているようなものは、ここでは対象外となる。

ちなみに、

検査を勧められたが、そこから3ヶ月待てば入れるか?

という質問を受けることがある。

例えば4/1に医師から「手術をした方が良いですね」と言われているのに、そこから3ヶ月間医師の指示を無視し、7/1以降に入るというもの。

これであれば、過去3ヶ月以内に入院・手術・検査を勧められては『いない』ということにはなり、更には加入してすぐ手術を受ければ、手術給付金が受け取れる。

だが、これはかなりグレー。

率直に言ってお勧めはしない。

質問の主旨が

「あなたは最近(3ヶ月以内)、医師から何か異常(入院、手術、検査)を指摘されましたか?」

ということを示していることは明白であり、それを知った上で、悪意をもって「3ヶ月間放置しただけ」

これが発覚すれば、告知義務違反(加入時のウソをついた)として、契約を解除される可能性もある。

また、どこの保険会社でも加入してから1年以内の給付は「かなり徹底的に調べる」ので、そこでバレることも多い。

更に言えば、医師が指摘した病気を3ヶ月も放置しない方が良いだろう。

保険金欲しさに病気が悪化しては本末転倒だし、それが命取りになる可能性もある。

3 問3で挙げられている病気だが、完治後5年経過している。その場合は?

「過去5年以内に」と言っているので、ここで挙げられている病気が完治し、5年経過しているなら言う必要はない。

なお、完治して5年経過しているのであれば、保険料が割高な緩和型医療保険ではなく、通常の医療保険に加入した方が良いだろう。

ここで挙げられている、がん、上皮内がん、肝硬変、統合失調症、認知症、アルコール依存症の病気のうち、通常の医療保険では、「がん」、「上皮内がん」のみ、告知の必要がある。

過去にがんになったことがありますか?

という質問を設けている保険会社が多いからだ。

ただ、この質問に「はい」と答えたとしても、がん完治(寛解)から5年も経過していれば、通常通り入れる可能性も高い。

特に日本生命、第一生命、明治安田、住友などの国内大手生保は寛容であることが多い。
注:診査の結果によってはハネられることもあるので、「絶対」ではない。

とは言え、これらの保険会社はそもそも保険料が高いので「だったら緩和型でも良いんじゃない?」という議論はある。

がんと上皮内がん以外の、肝硬変、統合失調症、認知症、アルコール依存症については、完治後5年経過していれば、通常の医療保険では「告知する必要」すらない。

聞かれていないことに対して、ベラベラしゃべる必要はないだろう。

保険の営業マンは、聞いたことは一応は報告する義務がある。

あまり知られていないが、契約者の告知書以外にも「募集人(営業マン)が気づいたこと」というような報告項目があり、ルール上は知ったことをそこに書かないといけない。

世間話であっても、

「いや、実は10年前にアルコール依存症で苦しんでね」

というような話をしてしまうと、それを報告されて、思わぬ結果を招くこともある。

もちろんベテランの営業マンであれば、「聞かなかったことにします」と言い、契約者の不利益になる報告などはしないが、まだ保険会社に入って間もない新人などだと、良くも悪くも会社に従順で、バカ正直に報告してしまうこともある。

5年前のことは言わない(がん以外は)

これを徹底した方が良いだろう。